不止降胆固醇！血脂管理迎来“全面管控”新时代

*仅供医学专业人士阅读参考

为何血脂达标，心梗风险依然存在？且听陈桢玥教授详解如何破局残余风险。

整理：医学界报道组

近日，《全面管理血脂相关心血管风险专家共识》正式在《中华心血管病杂志》网络版发表，为临床应对心血管残余风险提供了全新的指导方向。医学界特别邀请到该共识的通讯作者、上海交通大学医学院附属瑞金医院陈桢玥教授，深度解读共识背后的临床逻辑与实践路径，分享血脂管理领域的前沿洞见。

共识诞生：应对心血管残余风险的迫切需求

低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的控制一直是血脂管理与心血管疾病防治的核心，但是临床数据显示，即便患者LDL-C达标，依旧面临60%-80%的心血管事件残余风险，这一严峻现实凸显了残余风险管理的重要性。陈桢玥教授指出，尽管他汀类药物联合其他降胆固醇药物能显著降低LDL-C水平，使心血管风险下降30%-40%，但仍有大量心血管事件无法避免。

更关键的是，残余风险不仅存在于他汀治疗后，更是贯穿于规范心血管优化药物治疗的全过程，且其中脂质相关风险[如富含甘油三酯脂蛋白、脂蛋白(a)等]占据重要地位。

“既往指南要么篇幅有限，无法细化前沿脂质参数，要么仅聚焦单一指标，缺乏系统性整合。”陈桢玥教授强调，此次共识的核心价值在于将所有与心血管风险相关的脂质参数，从病理生理机制、检测方法到临床管理进行全面梳理，实现“一文在手，解决多数临床问题”，大幅提升临床可及性与操作性，同时呼吁医患双方重视残余风险的筛查与管控，助力中国心血管事件拐点的早日到来。

认知跃升：从单一指标到多维度血脂管理

与传统以LDL-C为中心的管理模式不同，新共识重点引入载脂蛋白B（ApoB）和脂蛋白(a)等指标，实现了血脂管理的认知升级。

ApoB：颗粒数量的重要标志

陈桢玥教授解释，LDL-C作为动脉粥样硬化的主要危险因素，虽占胆固醇总量的70%-75%，但仅能反映胆固醇含量，而无法直接反映致病变的颗粒水平。而ApoB作为所有动脉粥样硬化脂蛋白颗粒的共有载脂蛋白，具有计数功能，能精准反映脂蛋白颗粒数量与致密程度。在糖尿病、代谢综合征等患者中，小而密的LDL颗粒增多，即便LDL-C不高，ApoB升高仍提示心血管风险加剧。

“只看LDL-C，可能会低估相当一部分患者的真实风险。”她指出，ApoB与LDL-C、非HDL-C结合，能更全面评估胆固醇与颗粒数量及致密程度带来的综合风险。在同等LDL-C水平下，ApoB升高意味着小而密的LDL颗粒更多，致病性更强，监测ApoB可有效避免对糖尿病、代谢综合征等人群风险的低估。

脂蛋白(a)：遗传主导的独立危险因素

对于脂蛋白(a)，其临床价值正日益凸显。它兼具致动脉粥样硬化、促血栓形成和强炎症反应的特性，等摩尔脂蛋白(a)的致病风险甚至超过LDL颗粒。尽管目前缺乏靶向脂蛋白(a)的药物，但共识明确了其筛查意义与管理策略：成人一生至少检测一次，高危人群需重点筛查；对于显著升高者，通过强化LDL-C管控和综合危险因素管理，可部分抵消其带来的风险。

同时，陈桢玥教授也带来了好消息，多款脂蛋白(a)靶向新药已进入三期临床，脂蛋白(a)也有望成为新的干预靶点。

临床实战：指标选择与特殊人群精准施策

面对众多脂质指标，临床医生该如何高效选择？

陈桢玥教授给出了明确建议：基础的血脂四项是必备前提，在此基础上，非HDL-C和ApoB应作为重要补充：

非 HDL-C可通过总胆固醇减去HDL-C计算得出，能覆盖甘油三酯水平轻中度升高时带来的极及残粒胆固醇相关的致病风险，尤其适用于糖尿病、慢性肾病、高甘油三酯血症等人群，其目标值通常在对应LDL-C目标值基础上增加0.8mmol/L。

而ApoB则需与LDL-C、非HDL-C联合使用，通过颗粒数量与胆固醇水平的双重评估，实现更精准的风险分层。

“对于特殊人群，这种联合评估尤为关键。”陈桢玥教授举例，糖尿病患者常表现为LDL-C轻中度升高但甘油三酯显著升高，此时仅关注LDL-C会遗漏重要风险，需同步管控非HDL-C和ApoB，才能全面覆盖致动脉粥样硬化颗粒所带来的危害。

新药布局：血脂管理的未来利器

谈及新型降脂药物的临床定位，陈桢玥教授表示，当前新药研发的核心目标不仅是降低指标，更是实现心血管获益。PCSK9抑制剂作为成熟的新型药物，除现有单抗和小干扰RNA（如因克司兰）外，未来还将有融合蛋白、口服制剂等多种剂型问世，使血脂管理有更多选择。

而血管生成素样蛋白3抑制剂（ANGPTL3抑制剂）则展现出独特优势。它可不依赖LDL受体途经降低LDL-C。相关药物临床研究显示，它既能降低30%的LDL-C，又能使甘油三酯下降60%-70%，尤其适用于纯合子家族性和难治性高甘油三酯血症患者，也有望成为混合型高脂血症管理的重要工具。

对于药物的“排兵布阵”，陈桢玥教授强调，他汀类药物仍是一线基础治疗，因其在循证证据、安全性和性价比上的优势无可替代。联合治疗需根据LDL-C目标降幅需求选择药物：需进一步降低20%-23%可联用依折麦布；需更大降幅则优先选择PCSK9抑制剂，必要时三药联用。未来，脂蛋白(a)靶向药物若经临床验证有效，有望成为仅次于LDL-C的第二干预靶点。

精准施策：从“生命全程”到“个体权衡”的降脂艺术

共识强调，血脂管理是一项贯穿生命全周期的系统工程，核心在于“精准”。这既要求在时间线上前移干预关口，也要求在具体实践中做好个体化的获益-风险平衡。

一方面，共识引入了“胆固醇累积暴露量”这一关键概念，为早期干预提供了重要理论支撑。该指标通过LDL-C水平乘以年龄计算，当达到5000mg・年/分升时，斑块负荷风险显著增加；达到8000mg・年/分升时，急性冠脉综合征风险大幅上升。陈桢玥教授用形象的比喻解释：“胆固醇就像存钱，每天积累越多，越容易达到心梗、脑梗的‘红线’。”

研究表明，18-30岁的胆固醇累积暴露量对40岁后血管健康的影响远超后期累积。因此，对中青年人群进行早期干预和长期维持，其目的在于从源头上减少一生的“胆固醇总额”，延缓甚至阻断动脉粥样硬化进程。

另一方面，对于LDL-C已达标但仍发生心血管事件的患者，共识建议考虑进一步强化降脂。陈桢玥教授提醒，决策时需综合评估获益与风险：

首先，强化降脂的核心价值在于减少动脉粥样硬化的“原料”供应，阻断病变进展，尤其适用于超高危或病变持续进展的人群；

其次，目标值应“接近而非远离”推荐标准，如超高危人群可考虑降至<1.0mmol/L，但无需追求极低水平，0.5mmol/L是保障生理功能的安全红线；

最后，特殊人群需个体化调整，如既往有出血性脑卒中病史者，可在目标值附近适当调整，平衡心脑血管获益与出血风险。

未来研究方向：更精准、更早期、更全面

展望未来五年，陈桢玥教授认为血脂领域有四大研究重点：

一是新型药物的心血管获益验证，需通过三期临床研究明确其在广泛人群中的价值；

二是早期干预的头对头研究，验证“早达标”相较于“晚达标”的优势；

三是目标值的进一步探索，包括一级预防高危人群LDL-C目标是否需要下调，以及二级预防中<1.0mmol/L切点的有效性；

四是影像学评估与降脂治疗的结合，探索以斑块易损性为靶点的精准治疗策略。

陈桢玥教授团队已积极投身于这些领域的研究，包括新药临床终点试验、斑块易损性影像学研究以及新型抗动脉粥样硬化靶点的机制探索。她呼吁更多同道加入，共同推动血脂管理领域的进步，为心血管疾病防治贡献力量。

此次共识的发布，标志着中国血脂管理正式迈入“全面风险管控”的新时代。从单一指标到多维度整合，从后期治疗到早期干预，从药物联用至精准施策，每一项创新都旨在为临床提供更科学、更系统的指导。正如陈桢玥教授所言，唯有全面认知、精准管控血脂风险，才能真正守护医患共同的心血管健康目标。她期待未来五年内，中国血脂管理能在更精准的风险评估、更早期的干预策略上取得突破。

专家简介

陈桢玥教授

上海交通大学医学院附属瑞金医院心内科，主任医师，博士学位，美国Mayo Clinic博士后，研究生导师、博士后导师。

学术任职：

国家心血管病专家委员会 心血管代谢医学专业委员会 常务委员

国家标准化心血管与代谢疾病中心 秘书长

中华心血管病学会 血脂异常学组 委员

中国医师协会心血管病学会 动脉粥样硬化学组 委员

中国中西医结合学会心血管疾病专委会 常务委员

中国胆固醇教育计划专家指导委员会 常务委员

上海心血管病学会 血脂&动脉粥样硬化学组 副组长

上海市药物治疗专业委员会 委员

亚洲心脏学会心血管预防委员会 委员

亚洲脂质学会指导委员会 委员

东方心脏病学会议 血脂&动脉粥样硬化论坛 坛主

长城心脏病学大会 糖尿病论坛 主席

长期从事冠心病、动脉粥样硬化及脂质代谢的临床和科研工作。曾在美国Mayo Clinic学习3年。先后入选上海市浦江人才、上海市优秀青年医学人才等多项人才计划，主持国家自然科学基金、省部级课题10余项，在

Circulation Research、Cardiovascular Research等杂志上发表论文60余篇。

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责任编辑：银子

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